预防医保欺诈等行为，由海南自主开发的新农合智能审核系统，将于2015年1月1日正式运行，目前，全省新农合智能审核系统上线和培训工作已经完成。

   

难以控制医保支出的增长，无法有效审核医保支出的去向一直是我国医保中难以克服的问题。为防止医疗机构违规收费、利用虚假发票、虚假病例方式套取医保资金等行为，海南自主开发的新农合智能审核系统，可以根据政策文件、临床医学和数据模型三大规则和18项细则，过滤出问题病例。

   

同期声：海口市美兰区新农合医疗管理委员会办公室主任 李长愿

 

（在事先设定的这种政策，药品目录，逻辑推理的条件下，运用它这个系统来找出疑似问题的病例，找出病例以后各个合管办的审核人员对这些病例进行重点的审核，必要的时候也会到医院抽查病历核实，这样做跳出了以往随机抽查的遗漏。）

   

从明年1月1日起，患者在海南新农合定点医疗机构的每一笔费用报销，都要经过智能审核系统。

   

另据了解，明年，海南各市县(区)合管办将完善与定点医疗机构签订的服务协议，明确违约责任。三次审核或稽查仍存在违规行为的定点医疗机构，将被纳入不良记录库管理，其住院报销比例在原基础上降低15个百分点，但患者的报销比例不变，降低百分点部分补偿费用由定点医疗机构承担。

   

经三次以上稽查仍存在明显违规行为或整改不达标的，还将暂停违规医疗机构6个月定点资格。对涉及到以单位名义实施医保诈骗行为，将移送公安、纪检监察部门调查处理。

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