新农合“扎紧篱笆”智防医保欺诈

　　智能审核系统明年运行 医疗机构违规或被暂停定点资格

　　本报海口10月21日讯(记者 马珂)今天，记者从省卫生计生委获悉，我省将全面推广新农合智能审核系统(又称反欺诈及滥用信息系统)，对门诊暨住院的新农合患者进行审核报销，防医保欺诈等行为。目前，全省新农合智能审核系统上线和培训工作已经完成，系统将于2015年1月1日正式运行。

　　据了解，难以控制医保支出的增长，更无法有效审核医保支出的去向一直是我国医保中难以克服的问题。医疗机构违规收费、利用虚假发票、虚假病例方式套取医保资金等行为屡见不鲜。我省新农合发展过程中，欺诈风险也日趋严重。

　　据了解，我省新农合已经建立了擎方智能医保大数据审核定制方案，最大程度降低各级政府的医保支付风险，跳出随机抽样的遗漏、笼统筛查的模糊、人工操作的重负。

　　报销病例智能审核结果分为：违规报销、无疑似问题和疑似问题警示三种。新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据按照审核规则进行自动审核。自动审核结果显示疑似问题警示级别为1级或2级的报销病例，合管办对这部分疑似问题病例逐条进行复核，并依据实际复核情况进行处置。经医院解释答疑反馈仍无法判定，合管办应组织稽查人员进行现场稽查，通过抽查病例、比对收费清单、与患者沟通核实以及监测重点指标等方式，确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。

　　2015年，市县(区)合管办应完善与定点医疗机构签订的服务协议，并在服务协议中明确违约责任和严格按服务协议进行管理。三次审核或稽查仍存在违规行为的定点医疗机构，除按以上规定采取拒付违规费用和扣除全部医疗服务质量保证金等措施外，将其纳入定点医疗机构不良记录库管理，其住院报销比例在原基础上降低15个百分点但患者的报销比例不变，降低百分点部分补偿费用由定点医疗机构承担，即合管办每月拒付与医院结算金额的15%费用，并上报省农村合作医疗协调小组办公室；由省农村合作医疗协调小组办公室向全省通报批评该定点医疗机构，责令三个月内整改。

　　经三次以上稽查仍存在明显违规行为或整改指标仍不达标的，除按以上规定处理外，暂停违规医疗机构6个月定点资格。对涉及到以单位名义实施医保诈骗行为，将移送公安、纪检监察部门进行调查处理。